Бесплатная консультация юриста:
8 (800) 500-27-29 (доб. 553)
СПб и Лен. область:Санкт-Петербург и область:
+7 (812) 426-14-07 (доб. 318)
Москва и МО:
+7 (499) 653-60-72 (доб. 296)
Получить консультацию

История болезни по терапии ибс фибрилляция предсердий пароксизмальная форма

История болезни аритмия

История болезни: мерцательная аритмия

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной Н. 56 лет, директор и один из основных акционеров закрытого акционерного общества, живет в Киеве. Поступил в клинику в плановом порядке для обследования и лечения с жалобами на воздержанные, не иррадиирующие боли в области верхушки сердца, одышку при небольшой физической нагрузке (на 2- й этаж поднимается медленно). Иногда (приблизительно 1 раз в 2 недели) отмечает приступы сердцебиения, которые сопровождаются чувством замирания и трепетание сердца, они длятся от нескольких минут до нескольких часов, которое вызывает у больного беспокойства. Эти непонятные для больного приступы появляются внезапно без видимых причин и так же внезапно прекращаются; Возникновение приступов сердцебиения, как правило, сопровождается неприятными ощущениями в эпигастрии, иногда — умопомрачением. Часто эти приступы заканчиваются большим мочеиспусканием. Последних несколько дней таких приступов, как раньше, у больного нет, однако он стал ощущать постоянные перебои в работе сердца, хотя и не такие выраженные.

История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении 3- х месяцев, когда после продолжительного времени без отпуска, и физических нагрузок (с 1991 года, когда закрылись обкомы КПСС, где он работал зав. промышленным отделом ), он вынужден был возглавить коммерческое предприятие и дело, в котором совсем ничего не понимал. Большие финансовые обороты, отсутствие квалифицированного персонала, постоянно непостоянная законодательная база, заставляли его все вопросы решать самому.
1997 году он ощутил, что ему необходим отдых, поскольку появились непостоянные, не иррадиирующие боли в области сердца, головная боль, слабость, недомогание, плохой сон. До этого на протяжении последних 3-4 лет не часто (1-2 раза в месяц), в основном после злоупотребления кофе, отмечал кратковременное ощущение замирания сердца. Однако, поскольку эти ощущения возникали редко, быстро проходили, не вызвали у него особых неудобств, считал, что это один из признаков переутомления. В последнее время ночной сон не приносил отдыха, по утрам вставал не отдохнувшим, утомленным, с подавленным настроением, а временами –аргессивным. В связи с этими явлениями решил в августе провести полноценный отпуск возле моря. Купил путевку в один из санаториев Крыма и с первых дней начал активно оздоровляться. Регулярно купался, делал зарядку, принимал ванны и сеансы массажа, вечерами ходил в среднем темпе по пересеченной местности не меньше 7-8 км. Хоть сначала (1-ая неделя) было очень тяжело, сильно болели мышцы рук, ног, живота и спины, больной, желая оздоровиться, усилием воли за 24 дня выполнил всю запланированную программу. За это время похудел на 4-5 кг, субъективно стал чувствовать себя немного лучше, однако за 2 дня к отъезду из санатория, после приема очередной ванны у него внезапно появился приступ сердцебиения с недомоганием, умопомрачением, слабостью, вплоть до потери сознания.
оцедура была прекращена, к больному вызванный врач, однако к моменту его прихода пациент уже чувствовал себя сравнительно удовлетворительно, и приступ сердцебиения прекратился. Больной помнит, что тогда врач зафиксировал только ускоренное сердцебиение и пульс до 100 на минуту. Больной поехал домой, а через 2 недели после приезда подобный приступ повторился. В этот раз он был продолжительней — до 30 минут, сопровождался теми же явлениями и самостоятельно прекратился. После этого такие нападения повторялись еще 3 раза с различием во времени от 5 до 15 дней и проходили самостоятельно. К врачам специально по этому поводу не обращался. Около недели назад после очередного приступа впервые ощутил, что ощущение перебоев осталось и после прекращения приступа, хотя субъективно переносилось значительно легче. Однако на протяжении дальнейших дней усилилась одышка, в связи с чем и был вынужден обратиться к врачу. После клинического обследования и снятия ЭКГ был направлен в общетерапевтический стационар.

История жизни для истории болезни: рос и развивался нормально. Закончил школу, политехнический институт, работал на заводе мастером, потом секретарем ВЛКСМ, потом инструктором в Советском райкоме КПСС, потом — зав, отделом Киевского обкома КПСС и, в конце концов, стал бизнесменом. Заболеваний детского возраста не помнит, Туберкулез и венерические заболевания возражает. Жилищнобытовые условия за весь период жизни хорошие. Мать жива, страдает хронической ИБС. Отец умер в1963 года от острой сердечной недостаточности. Женат, имеет 2- х здоровых детей. Курит до 2- х пачек сигарет в день. Алкоголь употребляет почти каждый день, однако в количествах до 150-200 мл коньяка или водки в день. Ежедневный прием алкоголя оправдывает не желанием, а производственной необходимостью. Ко всему, что возникало с ним теперь считал себя практически здоровым. Однако сейчас его состояние вызывает у него тревогу.

Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Рост 177 см, вес 94 кг. Периферических отеков нет. Пульс аритмичный, 102 в минуту дефицит пульса -18 в 1 минуту, АД — 150 /90 мм/ рт.ст. Перкуторно границы сердца не смещены. Ритм сердца неправильный, частота сердечных сокращений — до 120 на 1 минуту, оба тона сердца непостоянной громкости. В легких на фоне несколько ослабленного везикулярного дыхания одиночные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Печень на 2-3 см выступает из-под реберной дуги, с обостренным безболезненным краем. Симптом Пастернацкого — негативный с обеих сторон. Физиологические испражнения в норме.

История болезни по пропедевтике (ИБС, пароксизмальная мерцательная аритмия)

Федотов Борис Алексеевич

Образование высшее военно-техническое

Профессия – специалист по радиолокации

Не работает, пенсионер по старости

Дата поступления в клинику – 28 марта 2011

Диагноз при поступлении – мерцательная аритмия

основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца, аритмическая форма, нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной мерцательной аритмии

осложнения: Хроническая сердечная недостаточность IIa стадии, II ФК

сопутствующие заболевания: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей; артериальная гипертензия 1 стадии, II степени, высокий риск; глаукома; аденома простаты.

ГЛАВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной предъявляет следующие жалобы:

1. Боль за грудиной, иррадиирующая в правое плечо, сжимающая, давящая, умеренная по интенсивности, периодическая непродолжительная, не зависящая от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующаяся приемом кордарона.

2. Периодически появляющиеся непродолжительные (до 10 минут) неприятные ощущения в области сердца, описываемые больным, как «толчки, постукивания и перекатывания», появляющиеся при умеренной физической нагрузке, недосыпании, умеренные по интенсивности.

3. Перебои в работе сердца, появляющиеся периодически, возникающие преимущественно в дневное время суток, особенно при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении.

4. Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациент считает себя больным с 2003 года. Первые проявления заболевания – сжимающая боль за грудиной, появляющаяся внезапно; общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль.
ервые обратился за медицинской помощью по поводу болей в ногах при ходьбе. Был госпитализирован.При обследовании был выявлен облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, а также признаки мерцательной аритмии, после чего больной был госпитализирован в кардиологическое отделение. В план лечения входили антикоагуляционная терапия (подкожное введение гепарина), инфузионная терапия, назначение бета-блокаторов. Состояние больного оценивалось как удовлетворительное.

В течение болезни наблюдалось ослабление ее симптомов во время и сразу после прекращения стационарного лечения с последующим их восстановлением в течение месяца. Изменения клинической симптоматологии в течение болезни не отмечались. В качестве поддерживающей терапии больной принимает бета-блокаторы. Проводились следующие лабораторно-диагностические исследования: ЭКГ, ЭхоКГ, анализы крови и мочи. На ЭКГ были выявлены признаки мерцательной аритмии.

Больной был госпитализирован по рекомендации участкового терапевта после консультации кардиолога. Изменений клинической симптоматологии не отмечает. Были проведены следующие лечебные мероприятия: антикоагуляционная терапия (введение гепарина в живот подкожно), инфузионная терапия, медикаментозная терапия.

Расспрос по системе кровообращения.

Больной жалуется на боль за грудиной, иррадиирующую в правое плечо, сжимающую, давящую, умеренную по интенсивности, периодическую непродолжительную, не зависящую от физической нагрузки и психоэмоционального напряжения, купирующауюся приемом кордарона. Одышка и приступы удушья отсутствуют. Ощущение тяжести в правом подреберье, отеки не отмечаются. Больной жалуется на шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, называет обычным для себя повышение АД до 160/100 мм.рт.ст. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота отсутствуют.

Ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, пароксизмальная форма, ХСН I стадия, II ФК

Подобные документы

Клинический диагноз — артериальная гипертензия, пароксизмальная мерцательная аритмия. История заболевания, исследование органов дыхания, кровообращения, сосудов, пищеварения. Результаты лабораторных исследований и ЭКГ. Обоснование диагноза, план лечения.

Анамнез жизни больного, его жалобы на боли, характерные при мерцательной аритмии, анализ симптомов заболевания. Осмотр и пальпация области сердца, перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Обследование всех систем организма.

Анамнез заболевания больного. Объективное исследование костно-мышечной системы, грудных желез и лимфатических узлов. Топографическая перкуссия легких. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз «Ишемическая болезнь сердца».

Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.

Изучение жалоб и анамнеза жизни пациента, обследование его систем и органов. Анализ лабораторных исследований. Постановка и обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения. План лечения заболевания.

Жалобы больного при поступлении в лечебное учреждение. История жизни больного и семейный анамнез. Исследование сердечно-сосудистой системы. Обоснование клинического диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, мерцательная аритмия.

Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних органов пациента. Проведение лабораторных анализов крови с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения ишемической болезни сердца и прогрессирующей стенокардии.

Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия. Жалобы больного при госпитализации на перебои в работе сердца и слабость. Обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты обследования, план лечения.

Клинический диагноз — дивертикулез толстой кишки. Сопутствующие заболевания – ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит. История заболевания, результаты лабораторных исследований. Обоснование диагноза, лечение.

Особенности диагностирования и лечении больного ишемической болезнью сердца с нарушением ритма сердца по типу трепетания предсердий. Характеристика жалоб пациента, результаты обследования и анализов. Принципы медикаментозной коррекции нарушений.

Жалобы больной при поступлении на стационарное лечение на боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левое плечо, в нижнюю челюсть. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца.

Распространенность и причины развития мерцательной аритмии. Возможные электрофизиологические механизмы. Варианты клинического течения и их определения. Обязательный объем обследования пациента. Частота развития клинических проявлений. Риск смерти.

Учащённое сердцебиение, одышка, слабость, боль за грудиной, быстрая утомляемость при физической нагрузке. История жизни больного и настоящее состояние. Обследование больного. Пароксизмальная мерцательная аритмия, сердечная недостаточность I степени.

Исследование причин и факторов развития мерцательной аритмии. Анализ электрофизиологических механизмов данного заболевания. Изучение обязательного объема обследования пациента. Рекомендации по профилактике тромбоэмболии у больных с мерцательной аритмией.

Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние основных органов и систем пациентки, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапии.

Жалобы больного при поступлении на боли сжимающего характера за грудиной, нехватку воздуха, головную боль. Анамнез, данные объективного исследования. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда. Лечение, благоприятный прогноз.

Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.

Жалобы больного при поступлении на лечение в стационар. Обследование основных органов и систем, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения, прогноз для жизни.

Характерные жалобы при ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией, методика построения схемы исследований и анализов. Определение и обоснование клинического диагноза больного, назначение медикаментозной терапии и рекомендации при выписке.

Особенности диагностирования ишемической болезни сердца. Осложнения и сопутствующие заболевания. Основные жалобы больного, анамнез заболевания. Объективное обследование, общий осмотр. Данные исследований, постановка клинического диагноза, его обоснование.

Использованные источники: heal-cardio.ru

Примеры формулировки диагноза

1. Идиоматическая впервые возникшая пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолическая (или норма- или брадисистолическая) форма.
2. ИБС: стабильная стенокардия II ФК, ПИКС (2007), синдром слабости синусового узла(тахи-брадикардии): отказ синусового узла с приступами МАС, рецидивирующаяперсистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.
3. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертония II степени, риск 4.
Персистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Дислипидемия.ХСН IIА. II ФК (NYHA).
4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: тяжелый стеноз митрального клапана, постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН III ФК, IIБ ст. 7.Диагностическое обследование ( минимальное ) пациента с ПФФП
1. Анамнез и физикальное исследование
1.1 Выявление присутствия и типа симптоматики
1.2 Определение клинического типа ФП: пароксизмальная, хроническая или недавно возникшая
1.3 Определение времени первого приступа
1.4 Определение частоты, длительности, провоцирующих факторов, типа купирования аритмии
1.5 Выявление заболевания сердца и других возможных причин ФП
2. Электрокардиограмма (ЭКГ)
2.1 Гипертрофия левого желудочка
2.2 Длительность и форма Р-зубца при синусовом ритме
2.3 Выявление изменений реполяризации, блокад, признаков перенесенного инфаркта миокарда и других аномалий
2.4 Наличие синдромов преждевременного возбуждения желудочков, слабости синусового узла, ранней реполяризации и длинного интервала QT
3. Эхокардиография (ЭхоКГ)
3.1 Выявление патологии сердца
3.2 Размеры левого предсердия и других камер сердца
3.3 Состояние клапанного аппарата сердца, оценка степени регургитации
3.4 Степень гипертрофии левого желудочка
3.5 Оценка показателей сократительной функции левого желудочка
3.6 Изучение состояния перикарда
3.7 Диагностика внутриполостных тромбов (возможна только при чреспищеводной ЭхоКГ).
4. Определение функции щитовидной железы
5. Эффективность и переносимость ААП при ФП в прошлом по данным анамнеза.
6. Медикаментозная терапия ПФФП. В начале лечения ПФФП надо иметь в виду, что впервые в жизни возникший пароксизм должен быть купириван в стационаре, так как не известно его влияние на ЦГД. При частых рецидивах, спонтанно купирущихся, не изменяющих ЦГД и общее состояние пациента – нет смысла купировать каждый приступ — надо заниматься профилактикой. Бороться за восстановление синусового ритма любой ценой уже нецелесообразно при выраженной кардиомегалии, нарушениях АВ проводимости с редким ритмом желудочковых сокращений. У больных СССУ, в связи высоким риском остановки синусового узла под влиянием антиаритмических средств, предполагается установка ИВР.
До назначения ААП следует устранить обратимые сердечнососудистые и не сердечнососудистые факторы, способствующие возникновению ФП. В целом, когда лечение одним препаратом оказалось безуспешным, можно попробовать комбинацию антиаритмических лекарственных средств. Пригодные комбинации включают бета-блокатор, соталол или амиодарон плюс агент класса IС.
Применение ААП может сопровождаться возникновением различного рода проаритмий и блокад сердца. Поэтому хотя проаритмия редко возникает у больных с нормальной функцией желудочков сердца и нормальных исходных интервалах QT, не имеющих выраженной брадикардии, в большинстве случаев медикаментозное лечение ФП следует начинать в стационаре. Это особенно касается фармакологической кардиоверсии.
При использовании препаратов, удлиняющих интервал QT, необходимо наблюдение в стационаре в течение 24-48 ч после кардиоверсии для оценки влияния лечения на ЧСС (степени ее уменьшения) и своевременного вмешательства в случае возникновения желудочковой тахикардии типа “пируэт”.
В связи с опасностью возникновения быстрого проведения через атриовентрикулярный узел или атриовентрикулярного проведения 1:1 при появлении трепетания предсердий, до начала лечения антиаритмиками класса I следует назначить бетаблокатор или урежающий ритм антагонист кальция.

http://www.globalmedics.ru/lwos-914-1.html